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医保农合

?#29992;?#22522;本医疗保?#31449;?#21307;指南

参保人员如何住院治疗?
 

1、参保?#29992;?#20303;院,须持《社会保障卡》(?#24418;?#39046;取社保卡的,持本人身份证)到参保地?#29992;?#21307;疗保?#31449;?#21150;机构签订的协议定点医院治疗。

2、经治医师核对人、证相符后,办理医保住院登记?#20013;?#21307;护人员要向患者发放《住院须知》、《医疗服务情况反馈表》,并每天向患者发放住院费用“一日清单”,由患者或其家属签字。使用统筹外医疗项目?#20445;?#39035;征得参保患者或家属同意。

3、按照一档标准缴费的参保?#29992;?#22312;定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院,每次起付标准分别为200元、600元、1000元?#35805;?#29031;二档标准缴费的,每次起付标准分别为200元、400元、800元。参保?#29992;?#22312;定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院发生的符合统筹基金支付规定的医疗费用,按照一档标准缴费的报销比例分别为85%(基本药物为90%)、70%、55%,按照二档标准缴费的报销比例分别为85%(基本药物为90%)、75%、65%。

4、自2017年度起,参保?#29992;?#19968;个医疗年度内纳入基本医疗保险统筹最高限额为20万元。

5、参保?#29992;?#20986;院结算医疗费用?#20445;?#21482;需缴纳应由个人负担的费用,其余费用由各级医疗保?#31449;?#21150;机构与定点医院结算。

 

参保人员如何办理转诊转院,如何结算费用?
 

      参保患者应根据病情合理选择就医定点医疗机构。因病情确需转院的,首诊定点医疗机构应按照逐级转诊、先市内后市外、先省内后省外的原则,办理相关转诊转院?#20013;?/p>

      泰安市内转诊转院的,经参保地医疗保?#31449;?#21150;机构同意,可在就医医院直接办理相关?#20013;?/p>

      转往泰安市外医疗保险定点医疗机构就医的,自转诊转院之日起7个工作日内及时办理转诊转院及登记?#20013;?#25253;参保地医疗保?#31449;?#21150;机构备案。

对大学生实习、寒暑假期、因病休学?#30830;?#21512;规定的不在校期间住院所发生的医疗费用,享受市内三级医院住院医疗待遇。

      转诊转院或急诊住院,在市外非联网医院发生的费用,患者出院后及时携带住院病历复印件(医院主管科室盖章)、有效报销凭证、费用明细清单、转诊转院备案表等材?#31995;?#21442;保地医疗保?#31449;?#21150;机构办理结算。发生的费用,个人先自付8%,并执行三级医院的起付标准,其余部分按本市三级医院就医待遇标准执?#23567;?/p>

     转院到山东省联网医院住院的,参保人员按照参保地有关转诊转?#21512;?#20851;规定办理转诊转院?#20013;?#24182;领取《山东省异地就医备案表》,?#25351;?#22791;案表按照山东省社保局有关规定到异地就医医院就医,出院结算?#22791;?#20154;承担自负部分,其余应由统筹基金支付的部分由医疗保?#31449;?#21150;机构与医院结算。

     未办理转诊转院?#20013;?#30340;,发生的住院费用个人先自付30%,并执行三级医院的起付标准,其余部分按本市三级医院就医待遇标准执?#23567;?/p>

 

未成年人发生无责任人的意外伤害事故,如何结算门、急诊费用?
 

     未成年人、在校学生发生的无责任人意外人身伤害事故,其门诊、急诊费用,符合统筹支付范围超出100元以上的部分,统筹基金给予70%的补助,每个医疗年度最高补助10000元;全残或死亡的分别给予一次性补助15000元、20000元。

     未成年人、在校学生发生的无责任人的人身意外伤害事故,发生的门诊、急诊费用,治疗结束后,由社区(村)或学校出具伤害经过详细说明,经各级医疗保?#31449;?#21150;机构调查取证后,15日内由本人或学校按以下规定到县市区医疗保?#31449;?#21150;机构结算报销:

    (一)需报销门诊、急诊医疗费用的,提供门诊病历、费?#20204;?#21333;及相关检查报告单、有效报销凭证等有关材料。

    (二)需领取一次性补助金的,提供《中华人民共和国残疾人证》(综合1级)原件?#26696;?#21360;件。

    (三)需领取死亡一次性补助金的,提供死亡证明、火化证明及由公安部门出具的销户证明原件?#26696;?#21360;件。 
 

?#29992;?#21457;生无第三方责?#25105;?#22806;伤害住院待遇如何规定?
 

     自2017 年1月1日起,参保?#29992;?#22240;无第三方责任人意外伤害需住院治疗的,需填写《泰安市基本医疗保险意外伤害住院备案表》、《泰安市基本医疗保险意外伤害住院报销个人?#20449;?#20070;》,提供单?#25442;?#23398;校、村(社区)出具的证明材料,报入住协议医疗机构医疗保险办公室(科)。协议医疗机构医疗保险办公室(科)初审后,3日内持《泰安市基本医疗保险意外伤害住院备案表》、《泰安市基本医疗保险意外伤害住院报销个人?#20449;?#20070;》、门诊病历、伤情经过证明材?#31995;?#21442;保地医疗保?#31449;?#21150;机构办理备案?#20013;?#32463;审核合格的,发生的医疗费用纳入?#29992;?#22522;本医疗保险基金支付范围,统筹基金按同级医院报销比例的60%支付,一个年度内最高支付限额为20000元。符合大病保险支付范围的费用按照大病保险?#36139;?#25191;?#23567;?br />  

我市规定的?#29992;?#38376;诊慢性病病种有哪些?
 

     恶性肿瘤、白血病、尿?#23616;?#32958;透析、器官移植抗排异治疗、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿性关节?#20303;?#39118;湿性关节?#20303;?#24930;性病毒性肝?#20303;?#33041;出血(并发后遗症)、脑梗塞(并发后遗症)、再生障碍?#20113;?#34880;、股骨头坏?#39304;?#31995;统?#38498;?#26001;狼疮、精神病、结核病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病、慢性肾功能不全(非透析治疗)、癫痫、慢性肝?#20934;案斡不?#20013;风后遗症、高血压病(Ⅲ期)等30种。其中恶性肿瘤、白血病、尿?#23616;?#32958;透析、器官移植抗排异治疗、血友病、精神病(重?#35029;?#32467;核病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病等13种门诊慢性病为甲类病种;其他17种门诊慢性病为乙类病种。
 

如何申请办理?#29992;?#38376;诊慢性病补助?#20013;?/strong>
 

     参保人员申请门诊慢性大病待遇资格?#20445;?#39035;携带社保卡、身份证、一年内医疗保险定点医院住院病历复印件(血友病、晚期恶性肿瘤等患者也可提供门诊病历及相关检查化验单、诊断证明等材料,需加盖医院印章)、《门诊慢性大病补助申请表》一式二份和1张2寸彩色照片等资料,于每个季度第一个月1—10日(节假日顺延,甲类病种不受时间限制)到选择的门诊慢性大病定点医疗机构,由具备门诊慢性大病诊疗资格的医保医师根据标准进行审核后,报送选择的定点医疗机构医疗保险办公室。定点医疗机构医疗保险办公?#39029;?#23457;合格后统一报送患者参保地医疗保?#31449;?#21150;机构。经集中查体鉴定合格的发放《泰安市基本医疗保险门诊慢性大病医疗证》,从发证之日起享受门诊慢性病医疗补助待遇。


?#29992;?#38376;诊慢性大病费用如何结算?
 

     甲类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,超过800元以上部分,根据缴费档次,按相应定点医疗机构住院报销比例支付,按照一档标准缴费的,补助限额为30000元,按照二档标准缴费的,补助限额为40000元。取消尿?#23616;?#32958;透析门诊慢性病起付标准。乙类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,超过800元以上部分,根据缴费档次,按三级医院的比例支付,统筹基金补助限额为每人每年3000元(高血压病Ⅲ期2000元),患?#34903;?#20197;上门诊慢性病的最高补助限额4000元。

     参保?#29992;?#22312;定点医院结算门诊大病医疗费用?#20445;?#21482;需缴纳应由个人负担的费用,其余费用由各级医疗保?#31449;?#21150;机构与定点医院结算。


?#29992;?#22823;病医疗保险如何规定?
 

1.政策范围内医疗费用补偿办法

     2017年起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,?#29992;?#22823;病保险每人最高给予30万元的补偿。对建档立卡的农村贫困人口?#29992;?#22823;病保险起付标?#25216;?#21322;,分段报销比例提高5个百分点,最高支付限额提高到50万元。

2.靶向药和特效药品补偿办法

     ?#29992;?#20351;用经省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品发生的费用,起付标准为2万元,起?#26029;?#20197;上的部分给予40%的补偿,一个医疗年度内,?#29992;?#22823;病保险?#24335;?#27599;人最高给予20万元的支付限额。对建档立卡的农村贫困人员不设起付标准。 


参保?#29992;?#22914;何与门诊统筹定点医疗机构签约?
 

1、选择定点医疗机构

     农村?#29992;?#38500;特殊情况外,原则上选择户籍地乡镇卫生院为门诊统筹定点,以乡镇为单位进行集中签约,在本乡镇区域内门诊统筹定点实行自由就医,既可选择到乡镇卫生院就医,也可选择到村卫生室就医。

     城镇?#29992;?#21487;在参保地门诊统筹定点医疗机构中就近选择一家作为本人的门诊统筹定点医疗机构。

2、如何变更门诊统筹定点医疗机构?

     门诊统筹实行定点签约管理,签约后一个医疗年度内不得变更,到期如需变更,参保?#29992;?#21487;于?#25991;?月到新选定的定点医疗机构办理变更签约?#20013;?#22914;不办理变更?#20013;?#21407;定点约定自动?#26377;?#29983;效。


参保人员门诊统筹补助政策是如何规定的?
 

     在实施基本药物?#36139;?#30340;定点乡镇(街道)、村(社区)医疗机构就医,无起付标准。在其他门诊统筹定点医疗机构就医,起付标准为10元。一般诊疗费按规定收取和报销。

     起付标?#23478;?#19978;、最高限额以下发生的符合统筹支付范围的门诊费用,按不同缴费档次比例报销。按照一档标准缴费的,统筹基金按40%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为200元。按照二档标准缴费的,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为500元。

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